ms-wordГосударственному казенному
учреждению социального обслуживания
«Андроповский социально-реабилитационный
центр для несовершеннолетних»
от____________________________
(фамилия, имя, отчество, (при наличии представителя,
наименование государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения, представляющих
интересы гражданина)
________________________________
_________________________________
(реквизиты документа подтверждающего полномочия
__________________________________
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
_____________________________________
личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения
государственного органа, органа местного самоуправления
общественного объединения)
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания, оказываемые государственным казенным учреждением социального обслуживания «Андроповский социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних»
Нуждаюсь в социальных услугах: социально-бытовые; социально-медицинские; социально-психологические; социально-педагогические; социально-трудовые; социально-правовые. Периодичность их предоставления_____________________________________________________
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:____________________________________________________
В соответствии со статьей 15 ФЗ от 28 декабря 2013 г. №442 «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»
Условия проживания и состав семьи___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг
_____________________________________________________________
Ст. 31,32 ФЗ от 28 декабря 2013 г. №442 «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»
________________________________________________________________________________
___________________________________________________
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006г. №152-ФЗ «О персональных данных» для включения в реестр получателей социальных услуг:__________________
(согласен/не согласен)
_____________ (____________________) «___»___________________г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления